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急性髓系白血病的专家共识
作者: 来源: 阅读次数: 发表日期:2010/10/28 0:14:58
第一部分 急性髓系白血病(AML)的治疗
一、年龄<60岁,无前驱血液病史患者的治疗
 (一)   诱导治疗阶段
  1. 方案:建议采用标准诱导缓解方案,Ara-C、蒽环类药物和蒽醌类药物的方案(即DA 37方案);HAHHTHA+蒽环类药物,如HAD(DNR)HAA(阿克拉霉素)
 1)标准剂量:Ara-C 100200mg/·d×7d +蒽环类或蒽醌类3d,或+HHT 7(3)d,可能需要2个疗程
 2)含中大剂量Ara-C:中:1.02.0g/㎡每12h1×6次,+蒽环类和(或)蒽醌类或HHTDNR 40-45 mg/·d×3dHHT 2.02.5mg/·d×7d(4mg/·d×3d,米托蒽醌 610mg/·d×3d
  2. 诱导治疗过程中方案调整:
 1)标准剂量治疗后:
       化疗后第7天查骨髓象:
      如果残留白血病细胞明显(≥10%),可考虑双诱导治疗:a. 标准剂量Ara-C+蒽环类;b. 中剂量Ara-C为基础的联合方案(如FLAG方案:氟达拉滨+Ara-CG-CSF);c. 小剂量(如CAGG-CSFAra-C+阿克拉霉素);d .也可不治疗,单纯观察(尤其在骨髓增生低下)
      残留白血病细胞<10%且无增生低下可选标准剂量:Ara-C+蒽环类等继续化疗(可与第一个疗程不同);还可联合蒽醌类或HHT、吖啶类、鬼臼类。
      残留白血病细胞<10%且骨髓增生低下可不再化疗,等随象恢复,此时可给予G-CSF,建议用量:5ug/kg/d(300ug/d)
       骨髓恢复期:21天复查骨髓象和血常规:a. CR,进入缓解后治疗;b. 幼稚细胞比例下降不足60%,按诱导失败对待;c. CR,但幼稚细胞比例下降超过60%可重复原方案1疗程;d. 增生低下,残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复;≥10%考虑下一步治疗(参考双诱导或按诱导治疗失败对待)
 2)中、大剂量Ara-C方案诱导后治疗:
       骨髓抑制期:化疗后第7天查骨髓象:a. 残留白血病细胞明显(≥10%)按诱导失败对待;b. 残留白血病细胞<10%且无增生低下,可用小剂量Ara-C预激治疗或等待恢复;c. 增生低下,残留白血病细胞<10%,等待恢复
      恢复期:21天复查骨髓象和血常规:a. CR,进入缓解后治疗;b. 骨髓象和血常规指标恢复,但未达部分缓解标准,按诱导失败处理;c.骨髓恢复,达PR,可换用标准剂量方案(也可重复原方案1疗程)
       增生低下,残留白血病细胞<10%时等待骨髓象和血常规恢复;≥10%考虑下一步治疗(按治疗失败对待)
 (二)   AML完全缓解后治疗(按遗传学预后分组治疗)
 1. 预后良好:
      多疗程的中、大剂量Ara-C 单药治疗:a. 大剂量 3g/12h1×68次,34疗程,其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗;b.中剂量 1.02.0 g/12h1×68次,以次为基础与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用,23个疗程后可行标准剂量化疗,缓解后总化疗周期≥6
      12个疗程中含中、大剂量Ara-C巩固,继而行自体造血干细胞移植
      标准剂量化疗:缓解后总化疗周期≥6
 2.    预后中等:
      12个疗程大或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案,也可采用标准剂量化疗方案巩固,继而行配型相合供者ASCT或自体造血干细胞移植
      多疗程的大或中剂量Ara-Ca. 大剂量34疗程,单药应用,其后可再给予适当的标准剂量巩固化疗;b. 中剂量Ara-C与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用,23个疗程后可行标准剂量化疗,缓解后总化疗周期≥6
       标准剂量化疗:缓解后总化疗周期≥6
 3. 预后不良:可行alloHSCT。寻供者期间可行至少1个疗程的中、大剂量Ara-C或标准剂量化疗,有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验
 4. 没有条件进行染色体及分子遗传学检查、无法进行危险度分组者:
      多疗程的大剂量Ara-C34疗程,单药,其后可予适当标准剂量巩固;  或中剂量:与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用,23个疗程后可行标准剂量化疗,缓解后总化疗周期≥6
      配型相合同胞供体alloHSCT
      标准剂量化疗:缓解后总化疗周期≥6
 (三)   诱导治疗失败患者治疗
 1.标准剂量Ara-C诱导组:
      大剂量Ara-C再诱导或中剂量Ara-C为基础联合方案(如FLAG方案或联合蒽环、蒽醌类)
      二线药物再诱导
      有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验
      配型相合alloHSCT(二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植)
      无条件行临床试验、等待供者的患者可行中、大剂量Ara-C 治疗
      支持治疗
 2.中、大剂量诱导组:
      二线药物再诱导
      有条件进行新药临床试验的单位可行新药试验
      配型相合alloHSCT(二线方案达到完全缓解后再移植或直接移植)
      支持治疗
 二、年龄<60岁,有前驱血液病史或属治疗相关性AML患者的治疗
 (一) 诱导治疗
 1.与无前驱血液病史患者的诱导治疗相似
 2. 新药临床:有条件单位可行临床试验,可与标准剂量或小剂量化疗联合
3.有造血干细胞供者来源的患者可行alloHSCT
 (二) 完全缓解后治疗
 1.适当巩固治疗后行alloHSCT
 2. 无造血干细胞供者来源的患者行其他一些巩固治疗:
       新药临床试验
       采用34个疗程大剂量Ara-C或中剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(与蒽环类或蒽醌类、氟达拉滨或鬼臼类及吖啶类药物联合应用)23个疗程后可行标准剂量巩固治疗,缓解后总化疗周期≥6
 三、年龄≥60的诱导治疗
 (一)年龄≥6075岁患者治疗
 1.临床一般情况较好者(PS≤2):应尽量获得细胞遗传学资料。
      标准剂量Ara-C加蒽环(IDADNR等)或米托蒽醌,可能需2个疗程
      HAHHT
      小剂量化疗,如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(CAGCHGCMG等(A :阿克拉霉素 H:高三尖杉酯碱 M:米托蒽醌 C Ara-C
      新药临床
      支持治疗
 2. 临床一般情况较差者(PS>2):可采用小剂量化疗(如CAGCHGCMG等或口服羟基脲控制白细胞计数),或支持治疗。G-CSF 建议用量为5ug/kg/d(300 ug./d)
 (二) 年龄≥75岁或有严重非血液学合并症患者治疗
 1.新药临床试验
 2.剂量化疗,如小剂量Ara-C为基础的联合化疗方案(CAGCHG)或口服羟基脲控制白细胞数。白细胞计数高者,小剂量化疗的同时不加G-CSF
 3.支持治疗
 四、标准剂量阿糖胞苷为基础的方案治疗后骨髓情况检测(年龄≥60岁)及对策
 1.骨髓抑制期(化疗后第7天复查骨髓):
      如仍存在明显的残留白血病细胞(≥10%),按诱导失败对待:
      进入临床试验(包括减低预处理剂量的异基因alloHSCT);
       最好的支持治疗
       残留白血病细胞<10%,但无增生低下时可采用:
      标准剂量Ara-C加蒽环类(IDADNA)、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类(AMSA)等药物
      有造血干细胞供者来源,属于临床试验组患者性减低预处理剂量的alloHSCT
      等待恢复
       残留白血病细胞<10%,但增生低下时不予处理,等待骨髓恢复
 2. 骨髓恢复期(化疗后第21天复查骨髓和血常规):
      如果CR ,进入缓解后治疗;
      幼稚细胞比例下降不足60%,按诱导失败对待;
      未达CR,但幼稚细胞比例下降超过60%,可给予原方案治疗1疗程;
      患者骨髓细胞增生低下,残留白血病细胞<10%时,等待骨髓恢复;
      患者骨髓细胞增生低下,残留白血病细胞≥10%时,可考虑下一步治疗:
      标准剂量Ara-C加蒽环类、蒽醌类、高三尖杉酯碱、鬼臼类及吖啶类(AMSA)等药物(可与第一阶段不同)
      小剂量化疗(如CAG方案等)
      观察,等待骨髓恢复
 五、完全缓解后(年龄≥60岁)患者的治疗选择
1.  标准剂量Ara-C为基础的方案巩固强化:Ara-C 75100mg//d ×5-7d ,可与蒽环或蒽醌类(IDADNR或米托蒽醌等)、吖啶类、鬼臼类、高三尖杉酯碱等联合,周期性进行,缓解后总化疗周期24
2.  小剂量Ara-C化疗:一般状况良好,肾功能正常(肌酐清除率≥70ml/min)、染色体核型正常或预后较好的核型异常患者可接受Ara-C 1.02.0 g//d ×46d12个疗程,后改为标准剂量方案治疗,缓解后总化疗周期24个疗程
3.  新药临床试验
4.  减低预处理剂量的异基因alloHSCT
六、诱导治疗失败患者(年龄≥60岁)的治疗
       可行新药临床研究,减低预处理剂量的异基因alloHSCT或支持治疗
 七、AML患者中枢神经系统白血病的诊断、预防和治疗
 (一)、诊断时有症状、脑脊液检查阳性患者的处理
1.  无局部神经损伤患者的处理:鞘注化疗药物,每周2次,直至脑脊液正常,以后每周1次,共46
2.  局部神经损伤和(或)放射线检查发现引起神经病变的绿色瘤患者的处理:主张采用放射治疗,若采用鞘注化疗,则每周2次,直至脑脊液正常,以后每周1次,共46周。
(二)、第一次完全缓解后脑脊液检查阳性但无症状者
      应给予化疗药物鞘注,每周2次,直至脑脊液正常,若患者接受大剂量Ara-C治疗(可配合化疗药物、鞘注),应定期查脑脊液,直至恢复正常,以后每周1次,共46
 (三)、第一次完全缓解后脑脊液检查阴性
       WBC ≥100×109 /LAML-M4M5患者,每个疗程鞘注化疗药物12 次,共46次(采用大剂量 Ara-C治疗者可以减少腰椎穿刺次数)。其余患者不再强调腰椎穿刺、鞘注化疗药物的次数
 第二部分 急性髓系白血病(AML)的预后和分层因素
一、初诊患者需进行检查和评估的指标
1.  病史采集及重要体征:年龄;此前有无血液病史(主要指MDSMPD等);是否为治疗相关性(包括放疗、化疗);有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能);有无髓外浸润(主要指CNSL
2.  实验室检查:血常规;骨髓细胞形态学;细胞遗传学;c-kitFLT3-ITDNPMI基因突变检测;细胞免疫分型
3.  诱导化疗疗效评估:诱导1个疗程后骨髓原始细胞数;达到完全缓解时间;脑脊液检测
二、根据上述各参数进行AML预后分组和危险度分级
      AML不良预后因素:年龄≥60岁;此前有MDSMPD病史;治疗相关性或继发性AML;高白细胞(≥100×109/L);合并CNSL;伴有预后差的染色体核型或分子生物学标志;诱导化疗2个疗程未达完全缓解
三、主要根据细胞遗传学或分子学指标进行危险度分级
1.  年龄≥60岁者:t1517)属良好核型;累及≥3种染色体的复杂异常核型预后不良;染色体异常<3种、无论是否具有573q的异常,和正常核型一样,均属中等预后。
2.  年龄<60岁者:分级见表1
1年龄<60岁的AML患者预后分级指标
 预后等级
细胞遗传学
分子学异常
预后好
inv16)、t821)、t1616
正常核型伴有孤立的NPMI突变
预后中等
正常核型、孤立的+8、孤立的t911)、其他异常
t821)或inv16)伴有C-KIT突变
预后差
复杂核型(≥3种)-5-75q-7q-11q23异常,除外t911)、inv3)、t33)、t69)、t922
正常核型伴有单独的FLT3-ITD